AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO VACCINALE
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (art. 47, D.P.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato/a a __________________________________________________(____) il __________________
(luogo)				          (prov.)
residente a_____________________________________________________________________(____)
(luogo)								(prov.)
in via/piazza________________________________________________________________ n. ______
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni false e mendaci, in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale, di tutore ovvero di soggetto affidatario, ai sensi e per gli effetti del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla legge n. 119 del 31/07/2017, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
che________________________________________________________________________________
(cognome e nome dell’alunno/a)
nato/a a __________________________________________________(____) il ___________________
                                                          (luogo)                                          (prov.)
frequentante la scuola_____________________________________________sez. __________________ 

q ha effettuato le vaccinazioni obbligatorie indicate di seguito:
(apporre una crocetta sulle sottostanti caselle interessate)
q anti-poliomelitica;
q anti-difterica;
q anti-tetanica;
q anti-epatite B;
q anti-pertosse;
q anti-Haemophilus influenzae tipo b;
q anti-morbillo;
q anti-rosolia;
q anti-parotite;
q anti-varicella (solo per i nati a partire dal 2017) 
q risulta immunizzato a seguito di malattia naturale (allegare certificazione rilasciata dal medico di medicina generale o dal pediatra): (indicare per quali malattia/e infettiva/e):
 _____________________________________________________________________

q ha richiesto all’Azienda Sanitaria Locale di effettuare le vaccinazioni obbligatorie non attuate

q è esonerato per specifiche condizioni di salute (allegare documentazione)

IL TERMINE ULTIMO PER LA CONSEGNA DELLA DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE L'ADEMPIMENTO DEGLI OBBLIGHI VACCINALI È FISSATO AL 10 LUGLIO 2026.

 Vigevano,__________________________ 
                                                                                                              Il Dichiarante
                                                           ______________________________________________________                                    
Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 GDPR art. 6 comma 1 lettera e) i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti e, secondo quanto previsto dall’articolo 48 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti richiesti dal decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73.